教育演講21:證明書的寫法與相關法律問題
The legal issues of medical certifications

E21-2
外科系證明書:手術同意書
Informed Consent
林萍章
長庚紀念醫院林口總院胸腔及心臟血管外科系主任,法學碩士

  醫師的說明義務乃病人自主權之展現,對病人權利極為重要。最高法院九五台上二一七八號民事判決與九六台上二四七六號民事判決確立下列法則。說明主體不以主治醫師為限,護士、住院醫師亦可。說明客體不以病人為限,家屬皆包含在內。說明內容不以手術同意書為限,手術前醫院所提供的各種資訊皆包含在內。對醫師告知說明義務之範圍限縮為病人「主訴」之病情,而非「雖不常發生,但可能發生嚴重後果之風險」之漫無範圍,將說明內容自「具體病人說」拉回「理性病人說」,符合目前美國日本之趨勢。舉證責任則加強醫院要舉證證明有說明,但也確定病人或家屬簽名之責任。

  民國九十四年七月至民國九十六年十二月兩年半間,各級法院(最高法院除外)共有二十三案件引用醫療法第六十三條與第六十四條告知說明義務。所有二十三例皆為民事訴訟,並無刑事訴訟案件。顯見各級法院於審理醫療糾紛案件時,認為醫師違反告知說明義務應屬侵權行為。若對醫師求以刑事過失責任,顯屬過苛。百分之七十三點九判決否定九四台上二六七六號刑事判決之告知說明見解。若比較地方法院級判決與高等法院級判決,則此二審級判決在差異上並無顯著性。多數見解進一步闡明不溯及既往原則,並限縮醫師對危險說明義務之範圍。若病人已知醫療行為可能發生之不良反應,醫師自無庸一再告知。若醫師無法預見,則不必說明。此外,未說明與結果間,尚須有相當因果關係,醫師始須依法負賠償責任。多數見解更確定病人或家屬簽名之責任。

  醫療行為前必須滿足病人和其家屬「知的權利」與保障病人的「自我決定權」。我國醫療訴訟的特點(以刑罰威嚇及羞辱醫師、病人不告白不告、以刑逼民)是醫療訴訟案件數目居高不下的可能原因。在可見的未來,越來越大的醫療訴訟市場將吸引更多的法律人員投入。完整的病歷記載,設計適當、填寫完全、和保存良好的同意書和說明書,將是醫病雙方訴訟時,攻擊防禦的重要武器。