專題討論2:骨髓移植
Bone Marrow Transplantion

S2-5
造血幹細胞移植之感染合併症
Infectious Complications in Hematopoietic Stem Cell Transplantation
劉益昌 林勝豐
高雄醫學大學附設醫院血液腫瘤內科 高雄醫學大學醫學院醫學系

  雖然目前對於造血幹細胞移植後併發症之處置已有長足之進步,感染相關合併症,特別對異體移植而言,仍是非復發性死亡之主要原因之一。由於支持性治療的進步,新的抗生素,抗病毒及抗黴菌藥物的推陳出新,以及許多臨床試驗的經驗,對於感染的診斷及治療,乃至於預防,相較過去已明顯降低感染相關致死率。但對這類感染高風險的族群,對於致病機轉,病原特性,免疫重建,藥物預防,診斷方式及新藥治療方面,仍還有許多之研究正在進行,期望能對病患有更大的幫助。

  造血幹細胞移植是免疫系統漸進式重建的過程,大部份情況下,免疫缺損的形式和造成感染的特定病原有相當密切的關係。在接受myeloablative之條件療法後,感染的發生約略可分三個階段。首先是條件療法所造成的嗜中性球低下至白血球恢復時期,這段時期好發的感染,和一般如急性白血病接受化學治療後所造成的嗜中性球低下之感染差異性不大,除了可能因全身放射治療造成較嚴重之黏膜缺損,同時增加黴菌感染的機會,病毒性感染如HSV於此階段亦常見,在此階段感染導致死因常為細菌性敗血症,肺炎,或黴菌感染。再次為engraftment至約三至四個月後,由於細胞媒介免疫缺陷及細胞毒殺細胞功能不佳,巨細胞病毒(cytomegalovirus, CMV)的感染,通常源自於病毒再活化所造成的疾病,是相當重要的問題。目前藉由PCR或antigenemia之檢測法,在尚未發生CMV disease前給予pre-emptive抗病毒藥物治療,可有效降低CMV相關之致死率。在此時期其它病毒性感染,如腺病毒,呼吸道病毒等亦需注意。急性移植物抗宿主疾病(graft versus host disease, GVHD)之程度及其治療亦會影響免疫系統的恢復及好發的感染。侵入性麴菌症(invasive aspergillosis)是感染致死的主要原因之一,在嗜中性球低下期及engraftment後均會發生,特別在移植後期的發生更為重要,如何早期診斷及給予適當藥物治療仍為一重要問題,GVHD仍為一重要危險因子。P. jiroveci pneumonia的感染,仍需藥物預防。在移植後期,免疫系統的重建同樣亦與慢性GVHD的有無及嚴重程度有關,免疫球蛋白低下情況常見,對有莢膜的細菌如S. pneumoniae,H. influenzae特別有感受性,此時疫苗會有幫助。對接受減低劑量條件療法(reduced intensity conditioning)之病人而言,嚴重感染之主要危險因子仍是GVHD,病毒或黴菌感染仍是高危險群,雖劑量強度較低,但大部分病患通常年紀較大或有其它疾病,感染相關之致死率仍需特別注意。自體造血幹細胞移植相較於異體移植其感染相關之致死率較低,但仍較一般血液疾病化療後為高,特別是對於先前曾長期以類固醇治療或免疫球蛋白低下之病患而言。