專題討論10：大腸癌之篩檢與治療

S10-1
腹腔鏡手術-大腸直腸癌篩檢的最佳配套治療
Laparoscopy- The Best Helpmeet for Colorectal Cancer Screening
陳自諒
中國醫藥大學附設醫院外科部大腸直腸外科
　　目前大腸癌已經變成台灣癌症頭號殺手!根據衛生署公佈九十六年國人癌症調查指出，全台灣有七萬五千多人得到癌症，平均每七分鐘就有一人得到癌症；其中得到大腸癌的人最多，並且男多於女，主要就是因為飲食西化，又不運動；如何早期診斷大腸癌，最有效的方法就是大腸癌篩檢，大腸癌是一種早期發現極有可能治癒的疾病，這些數字提醒我們必須重視這個疾病的預防、篩檢與治療。

　　雖然任何年齡的人都有可能發生大腸直腸癌，但是超過百分之九十的患者，年齡都在40歲以上，而且40歲之後每隔十年發生率就增加一倍。除了年齡之外，患者若有家族性大腸直腸癌、大腸直腸瘜肉病史、多發性大腸直腸瘜肉、其他癌症病史，尤其是乳癌、子宮頸癌；或曾經罹患過潰瘍性大腸炎及大腸直腸瘜肉（曾罹患大腸直腸瘜肉的患者，最少有30%的機率會長出新的瘜肉），上述皆為大腸直腸癌的高危險群。

　　一般認為大腸直腸癌的發生，是由一連串基因的改變，使正常黏膜經由腺瘤階段進行至癌症。研究顯示從正常大腸直腸黏膜變成大腸直腸腺性瘜肉，平均所需時間約為十年。從腺性瘜肉變成大腸直腸癌，則約需五年的時間。因此經由移除良性大腸直腸腺瘤，可降低大腸直腸癌的發生率，甚至死亡率。

　　因此，定期接受篩檢，是預防大腸直腸癌最好的方法。目前使用檢測結直腸癌（CRC）的方式包括糞便潛血檢查、雙對比鋇灌腸檢查、乙狀結腸鏡和結腸鏡檢查、電腦斷層掃描（CT）檢查，還有一種更新的非侵入性檢查方式是利用電腦斷層掃描的合成影像來篩檢大腸直腸癌，可是這種方法雖然是非侵入性檢查，但無法做切片或大腸直腸瘜肉切除。所以目前仍以侵入性的乙狀結腸鏡和結腸鏡檢查來診斷大腸癌的工具，可是目前乙狀結腸鏡和結腸鏡檢還是有一些盲點，若是使用傳統鏡檢，往往無法發現早期大腸直腸癌，當肉眼看得到病灶時，可能已經是第二、第三期的大腸直腸癌，必須做較大的手術。然而目前使用「窄頻影像系統NBI」，不需使用顯影劑，在內視鏡發出的藍綠色光線照射下，若有癌變就會出現咖啡色斑塊，達到早期診斷及早期治療的效果。窄頻影像的理論是根據物理原理，波長愈長穿透力愈佳。血管中的紅血球也會吸收藍光，使其反應出紅色。可見光譜中，以紅光的波長最長，綠光次之，藍光最短。窄頻影像使用紅光可以在腸胃道黏膜擁有最深的影像。所以，使用紅、綠、藍濾板，只讓特定波長的光線穿透出來，紅光(600 nm)可以穿透到最深層，顯示出深色的較大的血管，藍光(415 nm)則在最淺處，顯現出紅色的微血管，綠色(540 nm)則顯示紅藍之間的顏色。透過濾板過濾光線的強弱，控制了三個顏色的強度，調整了顏色的對比。這樣加強了穿透的深度，把血管的對比強調出來。可是窄頻影像的波長只局限於特定的區間，可能無法掃瞄到其他的黏膜病變。我們將利用新型繼光鏡掃描式超頻譜顯微生醫影像系統 ，波長範圍設定在400-1000nm，透過此一系統的協助，可以幫助臨床醫師即時針對病患可疑病灶位置，進行非侵入式光學篩檢，並透過軟體的輔助來判斷可能併發癌症病變的區域，避免因為人為的疏失，未即時檢測出可能的癌症病灶，進一步應用在臨床切片上，同時也可以協助醫師在進行臨床切片時，擷取到較為可能為癌症病灶的組織切片，可早期發現癌症並提高癌症篩檢的檢出率。

　　大多數診斷出大腸直腸癌後都需要藉由外科手術才能獲得完整的治療。過去手術是以剖腹的方式將大腸直腸腫瘤切除，傷口大小約為20~30公分，術後造成嚴重傷口疼痛，還有因手術中翻攪撥動腸道，導致排氣、進食較慢，所需復原時間長，延後病患出院及回到工作崗位的時間。腹腔鏡手術是運用新式的腹腔鏡整合系統及各式儀器，在氣腹下將導管伸入腹腔內，再使用2－4個導管伸入器械，完成結直腸癌切除手術。腹腔鏡大腸直腸癌手術值得推薦的原因是病患能免除巨大創傷術而且能夠將腫瘤切除乾淨，術中的視野經高畫質電視畫面放大，手術切割的過程符合顯微手術（microsurgery）的觀念，外科傷害（surgical stress）較小，所以免疫力受抑制的程度較輕微，而且出血量較少，所以在臨床上呈現病人疼痛較輕、排氣及進食縮短，體力恢復較快，相對的重返工作時間也加速了。腹腔鏡手術治療癌症的成果上也是正面的。2004年，美國大腸直腸外科醫學會已經公開為腹腔鏡微創手術可以用在大腸癌切除。美國的研究指出，腹腔鏡手術與傳統手術施於大腸癌的病患作分組比較，長期追蹤的結果發現，使用腹腔鏡手術的病患如同其他種類的腹腔鏡手術一樣，都比傳統手術有好的結果。因此，醫師應站在病人的立場，思考整個治療計畫，選擇對病人最佳的手術方式，這樣才符合人性化醫療的原則。